Isolated liver gunshot injuries: nonoperative management is feasible? / Lesão hepática isolada por arma de fogo: é possível realizar tratamento não operatório?

ABSTRACTObjective:to evaluate the safety and effectiveness of non-operative management (NOM) of liver injury, being the only abdominal injury, from gunshot wounds to the abdomen.Methods:patients who had liver damage diagnosed as single abdominal injury caused by PAF in the right thoracoabdominal region, hemodynamically stable were studied. All underwent examination with computed tomography. Were analyzed: age, gender, levels of trauma, hemodynamic condition and the abdominal examination on admission, the results of the CT scan, the extra-abdominal lesions found, the serum levels of hemoglobin, clinical course, complications, length of hospital stay, outpatient treatment and death.Results:during the study period 169 patients, treated non-operatively, presented liver gunshot wounds. Of these, only 28 patients (16.6%) had liver injury as the only abdominal injury and consequently met the inclusion criteria for this study. The average age was 27.7 years and 25 patients (89.2%) were male. The overall average of verified trauma scores were: RTS 7.45, ISS 10.9, and TRISS 98.7%. The most frequent injuries were grade II and grade III (85.7%). Complications occurred in only one patient who presented a progressive decline in hemoglobin. He underwent a CT scan which showed blush in the liver parenchyma. An arteriography was performed, which showed a successfully embolized arteriovenous fistula. There were no deaths in the patient sample. The average hospital stay was 5.3 days.Conclusion:isolated hepatic injury in gunshot abdominal trauma is uncommon. However, the NOM protocol for this type of injury is safe and has low morbidity. This approach should only be followed in institutions with adequate infrastructure, where an experienced and cohesive team is able to follow a specific protocol, with rigorous periodic evaluation of its results.

RESUMOObjetivo:analisar a segurança e efetividade do tratamento não operatório (TNO) da lesão hepática, como única lesão abdominal, em vítima de perfuração por projétil de arma de fogo (PAF) no abdome.Métodos:Foram estudados os pacientes com lesão hepática diagnosticada como única lesão abdominal provocada por PAF na região toracoabdominal direita, hemodinamicamente estáveis. Todos foram submetidos ao exame com tomografia computadorizada. Foram analisados: idade, sexo, índices de trauma, condição hemodinâmica e exame do abdome à admissão, resultados da tomografia computadorizada, lesões extra-abdominais existentes, níveis séricos de hemoglobina, evolução clínica, presença de complicações, tempo de permanência hospitalar, acompanhamento ambulatorial e óbito.Resultados:no período do estudo, 169 pacientes do protocolo de TNO apresentaram lesão hepática por projétil de arma de fogo. Destes, apenas 28 pacientes (16,6%) possuíam lesão hepática como única lesão abdominal e preencheram os critérios de inclusão no estudo. A média de idade foi 27,7 anos e 25 pacientes (89,2%) eram do sexo masculino. A média global dos índices de trauma verificada foi: RTS 7,45; ISS 10,9; e TRISS 98,7%. As lesões mais frequentes foram a grau II e grau III (85,7%). Um paciente apresentou complicação. Não houve óbito na série. A média de permanência hospitalar foi 5,3 dias.Conclusão:A lesão hepática isolada no trauma penetrante por PAF é pouco frequente e o tratamento não operatório desse tipo de lesão é seguro e apresenta baixa morbidade.

Management of stab wounds to the anterior abdominal wall / Abordagem dos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome

The meeting of the Publication "Evidence Based Telemedicine - Trauma and Emergency Surgery" (TBE-CiTE), through literature review, selected three recent articles on the treatment of victims stab wounds to the abdominal wall. The first study looked at the role of computed tomography (CT) in the treatment of patients with stab wounds to the abdominal wall. The second examined the use of laparoscopy over serial physical examinations to evaluate patients in need of laparotomy. The third did a review of surgical exploration of the abdominal wound, use of diagnostic peritoneal lavage and CT for the early identification of significant lesions and the best time for intervention. There was consensus to laparotomy in the presence of hemodynamic instability or signs of peritonitis, or evisceration. The wound should be explored under local anesthesia and if there is no injury to the aponeurosis the patient can be discharged. In the presence of penetration into the abdominal cavity, serial abdominal examinations are safe without CT. Laparoscopy is well indicated when there is doubt about any intracavitary lesion, in centers experienced in this method.

A reunião de Revista "Telemedicina Baseada em Evidências - Cirurgia do Trauma e Emergência" (TBE-CiTE) através de revisão da literatura selecionou três artigos recentes sobre o tratamento do paciente vítima de agressão por arma branca na parede abdominal. O primeiro trabalho observou o papel da tomografia computadorizada (TC) no tratamento do paciente com agressão por arma branca na parede abdominal. O segundo analisou o uso da laparoscopia diagnóstica em detrimento do exame físico seriado para avaliar os pacientes com necessidade de laparotomia terapêutica. O terceiro fez uma avaliação da exploração cirúrgica do ferimento abdominal, uso do lavado peritoneal diagnóstico e TC na identificação precoce de lesões significativas e o melhor momento para intervenção. Houve consenso para a indicação de laparotomia na presença de instabilidade hemodinâmica, ou sinais de peritonite, ou evisceração. O ferimento deve ser explorado sob anestesia local e se não houver lesão da aponeurose o doente pode receber alta. Na presença de penetração na cavidade abdominal, o exame seriado do abdome é seguro, sem a necessidade de TC. A laparoscopia está bem indicada quando existe dúvida de lesão intracavitária em centros com experiência nesse método.

Lesão grave de partes moles decorrente de acidente motociclístico / Severe soft tissue injury resulting from motorcycle accidents

Lesão grave em trauma tem aumentado, em parte relacionada à elevação do número de acidentes motociclísticos, o que tem sido associado ao aumento da frota desses veículos, observado nos últimos anos. O trauma de parede abdominal causa, por vezes, alta morbimortalidade, seja por comprometimento das vísceras intra-abdominais, seja pela lesão da parede abdominal. Este caso descreve a gravidade das lesões em trauma decorrente de acidente motociclístico, além de conduta cirúrgica adotada...

Severe trauma injuries increased in numbers, partly as a result to the escalation of motorcycle accidents related to increase in the fleet of this kind of vehicle. Abdominal wall trauma can sometimes cause high mortality, either by damage to intra-abdominal viscera or by injury to the abdominal wall itself. This report describes the severity of injuries in trauma from motorcycleaccidents, as well as the surgical procedures adopted...

Tratamento não operatório do ferimento por arma de fogo na região toracoabdominal direita / Non operative management of gunshot wounds on the right thoracoabdomen

OBJETIVO: Analisar os resultados obtidos com a introdução do protocolo de tratamento não operatório (TNO) dos ferimentos por arma de fogo (PAF) na transição toracoabdominal direita. MÉTODOS: Estudo prospectivo com dados levantados no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2011, tendo como critérios de inclusão: PAF localizado na região toracoabdominal direita, estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de irritação peritonial e realização de tomografia computadorizada. RESULTADOS: No estudo 115 pacientes preencheram os critérios de inclusão. A maioria dos pacientes (95,6%) era do sexo masculino. A média das idades foi 25,8 anos. A média dos índices de trauma: RTS 7,7; ISS 14,8; e TRISS 97%. A maioria dos pacientes era portadora de ferimentos toracoabdominais (62,6%) e 43 pacientes (37,4%), ferimentos abdominais. A lesão hepática ocorreu em 109 pacientes (94,8%) e a renal em 28 pacientes (24,4%). Hemotórax e lesão concomitante abdominal foram verificados em 72 pacientes (62,6%). As lesões associadas foram encontradas em 19 (16,5%) pacientes e as complicações, em 12 (10,5%). A falha do TNO aconteceu em quatro pacientes (3,5%). Nesta série, dois pacientes (1,7%) morreram, ambos devido a trauma cranioencefálico. A permanência hospitalar média foi 9,4 dias. Sessenta e sete pacientes (58,3%) compareceram no controle com dois meses de trauma. A tomografia de abdome mostrou lesão cicatrizada em 58 pacientes (86,5%). CONCLUSÃO: A opção por TNO do PAF na região toracoabdominal direita deve ser vista com cautela e empregada em casos selecionados através de protocolos bem fundamentados e em locais com toda infraestrutura necessária.

OBJECTIVE: To analyze the results after the implementation of the non-operative management (NOM) of the right upper thoracoabdominal gunshot injuries protocol. METHODS: Prospective study. From January 2005 to December 2011, 115 patients were included into this study. Criteria for inclusion were gunshot wound to the right thoracoabdominal region, haemodynamic stability, no signs of peritonitis, and realized CT scan. The data collected were analysed by the software EXCEL. RESULTS: Among the 115 patients included in our study, the mean age was 25.8 years old (range, 14-78 years old), of whom 95.6% were male, 62.6% had thoracoabdominal injuries and 37.4% had exclusively abdominal injuries. The averages of trauma scores were RTS 7.7, ISS 14.8 and TRISS 97%. One hundred and nine patients (94.8%) had liver injury, 72 (62.6%) had diaphragm and lung injury, 28 (24.4%) had renal injury. Complications were present in 12 (10.5%) patients, 7 of these related to the thorax. The NOM failure happened in 4 (3.5%) patients, 2 of them due to bile peritonitis, 1 related to bleeding and 1 the laparotomy was unnecessary. The mean hospital stay was 9.4 days. There were 2 deaths due to associated gunshot brain injury. Sixty seven patients (58.3%) were presented in the follow-up after 2 months of trauma. The CT scan showed injury scar in 58 patients (86.5%). CONCLUSION: NOM of the penetrating right thoracoabdominal injuries must be seen with caution. The NOM of right thoracoabdominal gunshot injuries is safe only in selected cases, followed by well-defined protocols and when performed in places that have adequate infrastructure.